la prothèse adjointe partielle et les grands échecs

Dr. N. MERZOUK, Pr. S. BERRADA
Service de prothèse adjointe partielle
Faculté de Médecine Dentaire de Rabat

Chez le patient partiellement édenté, le rétablissement de l’équilibre des différents composants de l’appareil manducateur, au moyen de la prothèse adjointe partielle métallique est souvent envisagé quand les autres techniques prothétiques ne peuvent être retenues (1).
Une prothèse adjointe partielle métallique conçue selon les règles d’art demeure un bon moyen pour retrouver la fonction et l’esthétique. Si ces règles ne sont pas respectées, de petites erreurs (sources de grands échecs) peuvent survenir.
Ce travail consiste à mettre en évidence ces erreurs, et à montrer comment les éviter tout en se concentrant sur la prothèse adjointe partielle métallique à crochets. Une expérience clinique au centre de soins et de traitements dentaires de Rabat a montré que les principales erreurs survenues au cours des différentes étapes de l’élaboration prothétique peuvent être regroupées en quatre rubriques :
- Absence ou insuffisance de l’analyse préprothétique,
- Insuffisance de l’empreinte des surfaces d’appui,
- Défauts de conception prothétique,
- Défauts liés au montage des dents prothétiques.

Fig.1a : Rotation et ingression de 45.	Fig.1b : Hauteur réduite de 38 ne pouvant recevoir un élément adéquat de rétention.
Fig.1c : Crochets proches de la gencive marginale donc irritation continue de celle-ci.	Fig.1d : Montage en escalier.

ABSENCE OU INSUFFISANCE DE L’ANALYSE PREPROTHETIQUEL’importance de l’analyse préprothétique dans la réussite du traitement prothétique n’est plus à démontrer (2) : l’étude des modèles sur paralléliseur et sur articulateur permet au praticien de mettre en évidence les modifications à apporter au niveau des structures d’appui de la prothèse, dento-parodontales et ostéo-muqueuses.
Ces corrections intéressent les faces occlusales (préparation des appuis occlusaux), les faces axiales des couronnes dentaires (préparation des surfaces de guidage, création des zones de retrait) et enfin les contre dépouilles ostéo-muqueuses (chirurgie préprothétique), et ce, pour assurer l’intégration prothétique.
Les défauts inhérents à l’absence d’une analyse préprothétique seront illustrés à travers deux cas cliniques :
Cas clinique 1
Il concerne un patient âgé de quarante ans insatisfait de sa prothèse mandibulaire récemment élaborée. L’examen des modèles sans la prothèse révèle un plan d’occlusion perturbé qui a gêné et la conception du châssis métallique, et le montage des dents prothétiques (Fig.1a à 1f).
Cas clinique 2 
Il montre un traumatisme de l’anneau gingival en distal de 23, lié au port d’une prothèse adjointe partielle maxillaire. Cette hyperplasie résulte de la non préparation de la surface de guidage proximale de 23 (fig.2a et 2b).

Fig.1e : Inocclusion entre 15 et 45. Contact exagéré entre la tubérosité et la selle antagoniste.	Fig.1f : Egression importante de 26 et réduction de l’espace disponible entre la crête édentée maxillaire et les dents antagonistes rendant impossible toute restauration prothétique maxillaire.
Fig. 2a : Au moyen de la Gutta, on met en évidence l’importance de la correction à apporter.	Fig. 2b : Correction faite par collage au composite et disparition de l’inflammation.

INSUFFISANCE DE L’EMPREINTE DES SURFACES D’APPUIL’expérience clinique montre que les défauts  les  plus  rencontrés  à  ce  niveau 
sont :
- Le non enregistrement des trigones et des tubérosités alors que ces éléments anatomiques sont les éléments majeurs de stabilisation dans le plan horizontal et vertical,
- La sous estimation de la région rétro-incisive mandibulaire lors de l’examen clinique et lors de l’empreinte, alors que c’est elle qui conditionne le choix de l’armature principale mandibulaire,
- Des édentations de longue étendue, traitées comme des édentations encastrées (empreintes en un seul temps),alors qu’elles nécessitent, l’utilisation d’un porte empreinte individuel, un remarginage périphérique pour situer les limites exactes et physiologiques de la future prothèse et une technique d’empreinte appropriée tenant compte de la différence de dépressibilité existant entre le parodonte et la fibromuqueuse (3).

Fig.3a : Armature réduite alors que l’édentement est important.

Fig.3b : Surcharge de la plaque qui ne remplace que trois dents. La rétention postérieure sur la 16 et la 17 est assez suffisante pour que l’appui cingulaire sur la 12 et la rétention sur la 13 soient éliminés. - La selle en arrière de 26 est également inutile car elle ne fait que créer un autre axe de rotation, - Par ailleurs, la barre coronaire pouvait être substituée par un simple appui indirect sur la fossette distale de 24.

DEFAUTS DE CONCEPTION PROTHETIQUELa conception du châssis prothétique exclut un ou plusieurs objectifs esthétiques, d’équilibre et du respect des structures biologiques.
Armature :
- Non  adéquation entre le type de l’armature et l’étendue de  l’édentement (Fig.3a et 3b)
- Insuffisance du décolletage (fig.4) 
La plaque base doit se maintenir à distance des organes dentaires. Le décolletage malheureusement impossible sur la face proximale des dents jouxtant les crêtes édentées, doit être large sur la face linguale ( au moins 5 millimètres) et franc afin d’éviter tout risque de pincement (4).

Fig.4 : La règle des 5 millimètres n’est pas respectée.	Fig.5a : Absence de taquet occlusal sur la fossette mésiale de 34 alors que la logette destinée à cet effet est déjà préparée.
Fig.5b : Taquet occlusal en distal de la dent terminale de la selle libre, ce qui empêche le mouvement de rotation distale verticale de s’exprimer, donc action scoliodontique de cette dent et résorption accélérée de la crête édentée.	Fig.5c : Appui cingulaire de forme inadéquate.

Fig. 5d : Forme idéale de l’appui cingulaire, sous forme d’un accent circonflexe.

Appuis occlusaux (fig.5a à 5d) :
Les erreurs rencontrées à ce niveau, concernent soit leur nombre, soit leur forme, soit encore leur situation sur les dents.
Crochets (Fig.6a et 6b) :
Barres de stabilisation (fig.7)
L’élément de stabilisation : barre cingulaire ou barre coronaire, situé correctement sur un plan de guide suffisant, joue un rôle efficace en améliorant la rétention de la prothèse et en s’opposant aux forces latérales. Celles-ci posent moins de problèmes au maxillaire, car une grande partie de ces charges est transmise plutôt à l’os alvéolaire de la voûte palatine par un recouvrement palatin maximum, qu’à la mandibule où la surface d’appui est réduite (5).

Fig. 7 : Barre cingulaire reposant directement sur les collets des dents, donc elle ne prend plus le nom de barre cingulaire mais plutôt de barre cervicale.

Selles (fig.8a et 8b):
Elles recouvrent les crêtes édentées, dans la limite compatible avec le respect des indices biologiques, tout en ménageant une place pour la résine de base qui va assurer la liaison entre les dents prothétiques et le châssis métallique et qui va permettre les rebasages ultérieurs (6).
Prothèse combinée (fig.9a à 9d):
En cas de prothèse composite, les éléments conjoints supports de la prothèse adjointe partielle voient leur morphologie systématiquement modifiée pour répondre aux impératifs de rétention et de stabilisation. Les emplacements nécessaires aux taquets occlusaux, aux crochets et à la barre cingulo-coronaire sont prévus dans la masse des parties métalliques des couronnes pour ne pas créer de surcontours nocifs pour les tissus parodontaux et désagréables au confort du patient (4).
Liaison entre selles et éléments à appui dento-parodontal (fig.10):

La façon dont sont reliés ces éléments joue un rôle très important dans l’équilibre de l’ensemble, dans la stabilité occlusale et dans la répartition sans surcharges des forces fonctionnelles (6). 

Fig.6a : Le crochet ne circonscrit pas suffisamment la dent, donc possibilité de forces de torsion sur celle-ci.	Fig.6b : Le crochet à jonction vestibulaire ne se justifie pas dans ce cas, puisque la hauteur de la gencive attachée est insuffisante.
Fig.8a : Selles en contact avec les crêtes édentées (1).	Fig.8b : Selles en contact avec les crêtes édentées (2).
Fig.9a : Cas idéal. Réalisation d’une couronne coulée sur la 27 avec aménagement de site d’accueil pour la future prothèse.	Fig.9b : La logette occlusale aménagée sur la couronne prothétique de la 45 est peu profonde. Son plancher est insuffisamment abaissé en hauteur : risque de délogement et de fracture du taquet, à comparer à celle préparée aux dépens de l’émail sur la 47 qui est correcte.
Fig.9c : Mauvais fraisage sur la couronne de la 17. Situation haute de l’épaulement devant recevoir le bras de calage du crochet. Celui-ci va interférer avec l’occlusion. Etant éloigné du centre de gravité de la dent, il y a risque de forces de torsions sur celle-ci.	Fig.9d : Couronnes sur la 16 et 17. - Défaut de conception des crêtes marginales pour le franchissement occlusal du crochet Bonwill, - Sur les faces vestibulaires, il n’a pas été prévu de bombés cervicaux pour la rétention du crochet Bonwill, ce qui explique sa situation proche de la gencive marginale.

Fig.10 : La liaison rigide entre l’appui dento-parodontal et l’appui ostéo-muqueux dans les édentements terminaux n’est plus admise actuellement, car elle se comporte comme un taquet distal qui, à la longue entraînera la mobilisation de la dent concernée.

DEFAUTS LIES AU MONTAGE DES DENTS PROTHETIQUES Ces défauts intéressent la mauvaise gestion de l’espace disponible pour la mise en place des dents prothétiques (fig.11a et 11b), le montage des dents prothétiques sur les tubérosités et sur les trigones et l’absence de points de contact entre dents naturelles et dents prothétiques. 

CONCLUSION
Afin d’éviter ces erreurs, il incombe au praticien de préparer son patient à recevoir la future prothèse, de réaliser lui-même le tracé du châssis métallique en intégrant l’ensemble des connaissances biologiques, physiologiques et mécaniques. Il importe au prothésiste d’élaborer la prothèse avec précision en respectant les principes de conception définis par le praticien.
Enfin, la pérennité de l’œuvre est fonction du degré de motivation du patient, du respect des différents contrôles périodiques et de la réévaluation de l’occlusion et du terrain par le praticien dans le temps.

Fig.11a : Espace disponible réduit. La mise en place d’une dent prothétique en résine est sujette à des décollements répétés et aux fractures. La réalisation d’une dent métallique est justifiée d’autant plus qu’elle intéresse le secteur postérieur.

Fig.11b : Diastème secondaire à l’édentement. Pour des raisons esthétiques, le hiatus entre la 22 et la 23 doit être fermé au moyen d’une orthodontie mineure pour éviter la mise en place d’une dent prothétique en surnombre.

BIBLIOGRAPHIE1 - Vigiue G., Vincent B., Cadeau E. , Les crochets, mesures et équilibres. Une  approche rationnelle en prothèse amovible, Cah. de proth., (1997) n° 97, pp. 75-82
2 - Archien C., La Chaîne prothétique en prothèse amovible partielle, Clinic (1997). Ed., CdP, Vol. 18,  n°  9, pp. 466-548
3 - Buch D., Batarec E., Begin M., Renault P., Prothèse partielle amovible au  quotidien (1996) Ed., CdP, Paris
4 - Borel JC., Schittly J., Exbrayat J., Manuel de prothèse partielle amovible, 2ème (1994) Ed., Masson, Paris
5 - Davenport  JC., Basker, RM., Meath JR., Ralph JP., Atlas de prothèse adjointe partielle, (1990) Ed., CdP, Paris
6 - Batarec E., Buch . D., Abrégé de prothèse adjointe partielle (1989), Ed., Masson, Paris