Introduction
L'hydroxyde
de calcium est devenu aujourd'hui une médication polyvalente
caractérisée par un large champ d'indications en sorte que le praticien
qui l'introduit dans son arsenal thérapeutique ne sait rapidement plus
s'en passer. Si l'efficacité du traitement endodontique repose sur la
qualité de la mise en forme et du parage canalaire à l'hypochlorite de
sodium, un certain nombre de situations cliniques requièrent la mise en
place d'une médication intra-canalaire temporaire. L'hydroxyde de
calcium par ses propriétés thérapeutiques éprouvées et un caractère de
biocompatibilité reconnu s'est imposé comme un produit incontournable
dans l'endodontie moderne. En tant que médication temporaire, il
contribue à assainir l'endodonte et la zone périapicale, optimisant
ainsi la cicatrisation tissulaire.
Propriétés du matériau et protocoles d'utilisation
L'hydroxyde
de Calcium Ca(OH)2 est obtenu à partir de la chaux vive hydratée et se
présente sous la forme d'une fine poudre blanche. Il possède une
radio-opacité voisine de celle de la dentine, de sorte qu'un canal
obturé n'apparaît plus visible sur le radiogramme. Au contact de l'air
atmosphérique, il se transforme lentement en carbonate de calcium CaCO3.
En fait on a pu vérifier que l'hydroxyde de calcium, lorsqu'il est
conservé à l'abri de l'air, possède une excellente stabilité.
On lui reconnaît plusieurs propriétés biologiques s'intégrant parfaitement dans la stratégie globale du traitement endodontique.
Une action antiseptique
Le
caractère fortement alcalin de ce produit rend le milieu impropre à la
vie bactérienne, puisque pratiquement aucun micro-organisme ne peut
survivre à un pH supérieur à 9,5. La libération progressive et prolongée
dans le temps d'ions Ca++ et OH- contribue à désinfecter la cavité
pulpaire et le parodonte apical.
Une action anti-inflammatoire
Le
caractère alcalin du matériau, associé à la diffusion des ions Ca++ et
OH-, contrarie l'action des ostéoclastes en s'opposant à l'acidose. Il
en résulte une réduction de l'inflammation, accompagnée de l'inhibition
de la dissolution osseuse, ceci sans irritation des tissus périapicaux.
(TRONSTADT, ANDREASEN).
Une action anti-exsudative
L'effet
anabolisant de l'hydroxyde de calcium sur les tissus peri-apicaux
contribue à lutter contre les sérosités et les exsudats, dans le cadre
du traitement des dents nécrosées. Il faut noter également l'action
anti-hémorragique, le calcium étant un des facteurs de la coagulation
sanguine.
Une activité ostéo-inductrice
Bien
que l'ion Ca+ de l'hydroxyde de calcium ne participe pas directement à
l'élaboration des tissus durs, le caractère agressif de ce biomatériau,
cytotoxique au contact des cellules vivantes, stimule les processus
biologiques de réparation et la néoformation des tissus minéralisés.
Suivant
les situations cliniques et les objectifs thérapeutiques escomptés,
différentes stratégies d'intervention peuvent être envisagées. On
choisira une préparation prête à l'emploi ou une préparation magistrale,
on injectera un matériau fluide ou on condensera un matériau compact,
riche en Ca(OH)2.
Préparations commerciales
Ces
produits, ergonomiques et pratiques d'emploi, sont conditionnés en
seringues, carpules ou compules. Ils s'utilisent très facilement, en
consistance fluide, lorsque l'on cherche uniquement à mettre dans le
canal une médication temporaire antiseptique de courte durée (1-2
semaines).
Préparations magistrales extemporanées
Effectuées
au moment de l'intervention à partir de poudre pure d'hydroxyde de
calcium et de sérum physiologique stérile, leur consistance s'adapte à
la situation clinique rencontrée: mélange fluide à utiliser au
bourre-pâte en médication temporaire de routine ou dans le cas de canaux
fins, ou bien pâte épaisse, plus concentrée en hydroxyde de calcium,
donc plus efficace, à utiliser en condensation verticale dans le canal,
dans les cas où on recherche l'élaboration d'un tissu minéralisé
cicatriciel. Après médication temporaire de routine entre deux séances
et en présence d'un canal asymptomatique prêt à être obturé, on procède à
l'obturation canalaire définitive à la gutta percha en ayant pris soin
de bien retirer l'intégralité de la médication temporaire, irrigué à
l'hypochlorite de sodium (CIONA) et séché le canal. Dans les autres cas
(en particulier pour une apexogénèse ou une apexification), la séquence
de renouvellement prendra en compte le degré d'évolution de la lésion,
la dissolution progressive du matériau et la mise en évidence de
phénomènes de cicatrisation.
Champ d'application et utilisation en endodontie
Des
situations les plus fréquentes: traitement d'urgence, médication
temporaire de routine en Endodontie, lésions péri-apicales, aux
situations plus délicates comme le traitement des perforations,
fractures ou résorptions radiculaires traitement des dents immatures,
différentes stratégies d'intervention sont présentées.
En
premier lieu, l'hydroxyde de calcium est utilisé en médication
temporaire intra canalaire de routine si le traitement endodontique n'a
pu être mené à son terme (que la pulpe ait été infectée ou non). Après
débridement et parage, les objectifs thérapeutiques poursuivis sont
doubles: prévenir le développement bactérien et poursuivre l'action
antiseptique dans les zones mal ou non instrumentées du fait d'une
anatomie canalaire compliquée. L'action hémostatique du matériau est
mise à profit dans le cas de pulpites hémorragiques et son action
asséchante permet la maîtrise des exsudats provenant de pathologie
péri-apicale.
En
médication de longue durée, en présence de lésion péri-apicale
volumineuse ou dans les traitements de dents immatures, il ne sera plus
injecté mais foulé dans un canal préparé. Dès sa dissolution partielle,
des séquence de renouvellement conduiront à l'obtention d'une barrière
minérale apicale permettant d'asseoir la gutta compactée.
Dans
les cas de perforations du plancher pulpaire, il peut se révéler le
médicament de dernier recours pour conserver la dent, permettant
l'assèchement et la désinfection de l'orifice avant son obturation au
Super E.B.A.8 dans une séance ultérieure.
Pour
le traitement des fractures radiculaires horizontales, dont les
fragments ne sont pas disjoints, le renouvellement de l'hydroxyde de
calcium sur plusieurs mois induit la formation d'un cal
ostéo-cémentaire. Si les fragments sont disjoints, on peut envisager un
traitement d'apexification de la partie coronaire avant d'obturer le
canal à la gutta et d'extraire le fragment apical.
Dans
les cas de résorption interne, la présence d'un saignement abondant
associée à des cryptes dentinaires difficiles à débrider, rendent
incontournable l'utilisation du Ca(OH)2 associé à une irrigation
soigneuse au CIONA véhiculé par les ondes ultrasonores.
Quant
aux résorptions externes, plus difficiles à maîtriser et de pronostic
incertain, on entreprend après biopulpectomie, des renouvellements de
Ca(OH), dense afin que sa diffusion dans les tubuli dentinaires puisse
stopper l'évolutivité du phénomène.
Bien
utiliser le matériau, c'est également connaître ses inconvénients
potentiels. En particulier, il faut avoir à l'esprit qu'une élimination
incomplète du matériau du réseau canalaire peut perturber l'ajustage du
maître cône et provoquer une prise accélérée du ciment canalaire à base
d'oxyde de zinc eugénol. Enfin, les traitements incluant des
renouvellements du Ca(OH)2 sur plusieurs mois exigent des patients
motivés et réguliers. Ces contraintes pourront peut être disparaître
avec le développement du M.T.A. (Mineral Trioxide Aggregate) qui bien
qu'encore expérimental semble être prometteur pour le traitement en une
seule séance des perforations ou dans les cas d'apexification.
Champ d'application et utilisation en odontologie pédiatrique
L'hydroxyde
de calcium fut d'abord préconisé comme matériau de coiffage pulpaire,
puis dans les années 60-70 (FRANK, CVEK, ANDREASEN), également dans les
traitements des traumatismes des dents immatures, dans la conduite de
l'apexogénèse et de l'apexification. Si certains résultats cliniques
sont là pour nous indiquer ses mérites dans le traitement de la dent
permanente immature, certains échecs thérapeutiques nous rappellent que
les mécanismes de son action restent encore mal connus. Nous devons
analyser la diversité des situations pathologiques: en présence d'une
plaie conjonctive lors d'une exposition pulpaire traumatique, avec
faible contamination bactérienne ou des complications d'une luxation
d'une dent immature avec nécrose pulpaire et atteinte osseuse; le
matériau ne sera pas exposé au même environnement, aux mêmes processus
cellulaires. La question ou les questions qui nous sont posées sont
celles de la confrontation du matériau à la complexité biologique. Le
choix de ce matériau sur la dent temporaire est limité par la difficulté
du diagnostic de la vitalité pulpaire, les conditions anatomiques, la
faisabilité de certaines procédures chez le très jeune enfant. Des
indications précises, en particulier dans le traitement des nécroses
pulpaires, peuvent toutefois être envisagées.
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